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Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari

Dr F Pedetta - Dr.ssa L Stefanelli

Introduzione ai Disordini temporomandibolari         (work in progress)

 

Introduzione

Disordini Muscolari vs Disordini Articolari

Fisiopatologia dell'ATM

Dolore

Diagnosi differenziale

 

Introduzione

I Disordini Temporomandibolari sono tutti quei dolori e\o rumori e\o limitazioni funzionali che riguardano i muscoli della masticazione e le articolazioni temporomandibolari. Per una piccola parte, anche alcuni dolori del collo possono rientrare tra i Disordini Temporomandibolari.

Per il dentista può essere difficile orientarsi in questo campo e da sempre il problema dei Disordini Temporomandibolari è foriero di apprensioni e preoccupazioni, non solo in campo Protesico ed Ortodontico ma in campo odontoiatrico in generale.

I problemi si presentano quando a seguito di terapie odontoiatriche il paziente sviluppa sintomi temporomandibolari. Cosa dobbiamo fare a quel punto? E' possibile che abbiamo sbagliato qualcosa e abbiamo causato l'insorgenza dei Disordini Temporomandibolari? Dobbiamo immediatamente sospendere la terapia e cercare di capire dove abbiamo sbagliato? Cosa dobbiamo fare per far cessare i sintomi del paziente?

Queste sono le domande più assillanti che coinvolgono la categoria degli Odontoiatri e spesso vengono messe in atto terapie che non hanno nulla a che vedere con la risoluzione dei Disordini Temporomandibolari; le terapie più comuni che spesso vengono proposte e che sempre più vengono considerate  superflue sono: la terapia ortodontica e quella protesica.

Il problema si ripropone allorquando il paziente, dopo aver affrontato delle terapie odontoiatriche ed avendo sviluppato sintomi disfunzionali, cerca di farsi risarcire il danno subito e adisce alle vie lagali. E' veramente un danno subito a seguito delle terapia odontoiatrica ricevuta? C'è veramente un nesso di causa diretto? Il perito sarà in grado di distinguere e di capire l'origine di quel Disordine Temporomandibolare?.

Ancora oggi tutte queste domande non hanno una risposta chiara ed univoca come invece dovrebbero. La letteratura scientifica sull'argomento consente infatti di poter tracciare delle linee precise, di Diagnosi e Terapia (vedi inj seguito) e sembra ridimensionare di molto il ruolo dell'odontoiatra sia come fattore scatenante i DTM (e questo è sicuramente un sollievo per il dentista) sia come possibile fornitore di terapia per i DTM (e questo è un sollievo per il paziente che non dovrà più affronatre cure odontoiatriche costose per la loro cura ma terapie più mirate e conservative che solo raramente coinvolgono le arcate dentarie).

In questo Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari cercheremo di fornire la risposta a queste domande (vedi ultimo capitolo).

Disordini Muscolari v/s Disordini Articolari

Disordini Muscolari

Sono tutti quei dolori che riguardano i muscoli della masticazione ed in parte anche del collo. E’ importante fin da subito, distinguere i dolori in primari e secondari.

I dolori primari sono quelli che il paziente percepisce in una sede e sono provocabili stimolando quella stessa sede con la pressione delle dita.

I dolori primari dei muscoli della masticazione sono dei DTM. Così, ad esempio, se un paziente lamenta dolore al massetere destro ed il medico, palpando il muscolo, riesce a provocare il dolore e ad aumentarlo, allora la diagnosi è di DTM muscolare del massetere destro.

I dolori secondari sono quei dolori che il paziente percepisce in una sede ma che non sono provocabili stimolando quella stessa sede. Esemplificando, se un paziente lamenta dolore al massetere destro ma questo dolore non è riproducibile o amplificabile palpando il massetere destro, allora è probabilmente un dolore secondario. La causa del dolore non risiede nel muscolo massetere ma è da qualche altra parte. La diagnosi di DTM del massetere destro non può essere fatta e dobbiamo ricercare il punto grilletto o trigger point, che se stimolato riproduce il dolore al massetere destro.

Il trigger point deve essere ricercato attentamente, palpando tutti i muscoli del distretto della masticazione, del collo e controllando tutti i denti.

Se viene individuato in un muscolo del distretto della masticazione, ad esempio il m. temporale destro, la diagnosi sarà di DTM muscolare del m. temporale destro che riferisce il dolore al massetere corrispondente.

La terapia sarà rivolta al temporale destro (muscolo che causa il dolore riferito) e non al massetere destro (muscolo in cui viene solo percepito il dolore).

Importante: i dolori primari dei muscoli del collo non sono dei DTM. Se infatti il paziente lamenta un dolore al collo, questo non rientra tra i DTM. Con la palpazione di quella zona sarà possibile evocare il dolore ed aumentarlo e la  diagnosi sarà di mialgia dei muscoli del collo. 

Quando invece il paziente lamenta un dolore in uno dei territori dei muscoli della masticazione e questo dolore non è riproducibile palpando quella zona, ma palpando invece i muscoli del collo, allora siamo in presenza di un DTM.

Infatti solo quando la palpazione dei muscoli del collo provoca dolore in un distretto dei muscoli della masticazione, allora questi possono rientrare nei DTM.

L'operatore per risolvere il dolore secondario localizzato ai muscoli della masticazione, dovrà curare la zona che è responsabile di quel dolore riferito, ossia il muscolo del collo.

Saper fare

- osservare la zona che il paziente indica come affetta dal dolore (zona ampia e diffusa e  non puntiforme).

Disordini Articolari

Sono quei rumori e/o dolori localizzati alle articolazioni temporomandibolari. Come nei dolori muscolari, anche in quelli articolari è importante distinguere i primari dai secondari.

Se infatti il dolore non è riproducibile manipolando l’articolazione, palpandola o sottoponendola a carico (vedi in seguito) allora non è un dolore primario ma secondario e la diagnosi dovrà essere rimandata fino a quando non si scoprirà il trigger point responsabile.

 

Se invece il dolore è riproducibile con la palpazione dell'articolazione o è provocato  dalla funzione (masticazione, serramento, movimenti mandibolari etc.) allora è un dolorre primario e viene fatta diagnosi di DTM articolare.

Il rumore (click, scroscio) può o meno essere associato al dolore. Se è presente anche solo il rumore, senza dolore o limitazione funzionale, si fa diagnosi di DTM articolare e le sue caratteristiche ci possono guidare nei diversi tipi di DTM articolare. 

Se il rumore è di “click”, si parlerà di dislocazione condilo discale; se è di scroscio, si parlerà di artrosi e se è di “scatto” e siamo verso la massima apertura, si parlerà di sublussazione condilare.

La terapia, per il solo rumore (click, scroscio, scatto articolare), senza dolore o limitazione non è necessaria, neanche in via preventiva.

Saper fare

Dolore

Il sintomo "dolore" deriva dalla stimolazione di un recettore primario che veicola l'informazione alla corteccia. Solo quando arriva alla corteccia il paziente percepisce il "dolore". E' importante che il dentista capisca alcuni comportamenti del sintomo dolore e la maniera in cui il paziente si comporta rispetto a questa esperienza. Il sintomo innanzitutto è soggettivo ed il paziente è l'unico in grado di quantificarlo, di solito su una scala da 1 a 10. Se il paziente riferisce ad es. di esperire un dolore di livello 10, non è detto che a ciò debba corrispondere un fatto patologico di notevole importanza. Infatti il sintomo dolore può essere mediato, inibito o eccitato, da numerosi meccanismi che ne modulano l'intensità e che dipendono dallo stato psichico e da quello fisico. Questo vuol dire che anche se la patologia non sembra essere così eclatante, il paziente può essere prostrato e percepire un dolore molto forte perchè i meccanismi di modulazione del dolore ne amplificano l'intensità. Nei dolori di tipo acuto, di solito questo non avviene ed il dolore corrisponde abbastanza all'intensità dell'insulto che lo ha provocato. Nei dolori di tipo cronico invece, questo è più frequente, in qunto stati di depressione o di diminuizione del tono dell'umore, portano ad una amplificazione dell'intensità del  dolore. Uno dei meccanismi attraverso cui ciò avviene è l'alterazione del Sistema Inibitorio Discendente che non riesce più a modulare positivamente le afferenze dolorose che giungono alla corteccia, limitandole e tenendole al di sotto di una determinata soglia. Il Sistema Inibitorio è alterato tipicamente negli stati depressivi e nei soggetti che hanno problemi di sonno. Per questo, quando il dentista analizza il sintomo dolore di un paziente, deve essere in grado di valutarne anche gli aspetti psicologici legati alla cronicizzazione del dolore stesso e anche eventuali disturbi del sonno. Il Sistema Inibitorio Discendente può essere riattivato positivamente dalla: 1. interruzione del sintomo dolore (attraverso l'uso di farmaci ad esempio) e 2. dall'attività fisica di tipo aerobico, come la corsa. Queste considerazioni ci portano a trattare i pazienti che hanno dei dolori cronici non solo attraverso terapie rivolte all'articolazione temporomandibolare o ai suoi muscoli ma anche allo stato depressivo, all'interruzione del dolore e dei disturbi del sonno. 

saper fare

dolore acuto:

- interrompere il dolore per non farlo cronicizzare con l'uso di farmaci (vedi terapia)

- diminuire il dolore mettendo a riposo la parte lesa

dolore cronico:

- individuare problemi del sonno: se presenti considerare farmaci per la stabilizzazione del sonno (vedi terapia) e consigli per un sonno regolare (vedi terapia)

- individuare problemi di depressione o diminuizione del tono del dolore: se presenti, inviare dallo specialista

- includere nella terapia un attività fisica aerobica regolare, 2-3 volte a settimana

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