Russamento e apnea notturna
Dr. F. Pedetta

vuoi smettere di russare? Sai che negli Stati Uniti c'è il boom degli apparecchi mobili per la notte?

Il russamento e l'apnea notturna (OSAS)

1. Il russamento avviene per il difficoltoso passaggio dell’aria attraverso le prime vie aeree durante il sonno.
2. la conseguente vibrazione dei tessuti molli è la causa del caratteristico suono. Il rilassamento durante il sonno dei muscoli della bocca, della lingua e della gola, rendono ancora più difficoltoso il passaggio dell’aria.
3. Più sono ridotte le vie aere e più difficile diventa la respirazione durante il sonno fino a trasformarsi in apnea notturna (si smette di respirare per diversi secondi).

CONSEGUENZE DELL’ APNEA NOTTURNA (OSAS)

Durante gli episodi di apnea la saturazione di ossigeno nel sangue diminuisce temporaneamente, spesso in modo serio, e questo si ripercuote negativamente soprattutto sugli organi più sensibili allo stato di ossigenazione ematica:

• cuore 
• cervello

Numerosi studi hanno dimostrato che l’OSA rappresenta un fattore di rischio indipendente per

• ipertensione
• scompenso cardiaco
• cardiopatia ischemica
• aritmie
• ictus
• deficit neurocognitivi

Secondo uno studio eseguito negli Stati Uniti, il Wisconsin Sleep Cohort Study, una buona percentuale dei soggetti con “ipertensione resistente” sono affetti da OSA.

La mortalità da ictus e infarti del miocardio è significativamente più elevata nelle persone affette da apnea ostruttiva del sonno rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, a causa della eccessiva sonnolenza diurna presente nei pazienti affetti da OSA, aumenta considerevolmente il rischio di incidenti stradali. Per questo motivo numerosi paesi europei vietano la guida ai pazienti affetti da OSAS non in terapia.

Secondo alcune stime in Italia circa 1.600.000 persone sono affette da OSA ma solo il 3% dei casi viene diagnosticato. Da questi dati si evince che l’apnea notturna rimane una patologia sottostimata.

Il trattamento potrebbe salvare molte vite umane e ridurre i costi per il sistema sanitario nazionale.

La C-PAP resta il trattamento più efficace, soprattutto per le apnee gravi, ma molti pazienti hanno una scarsa aderenza al trattamento perché non usano la maschera per più di quattro ore a notte.

vedi anche Le Apnee dei Bambini

linee guida americane per la terapia:

L’American Academy of Sleep Medicine nel 2006 ha modificato le linee guida per gli specialisti in medicina del sonno affermando che per il russamento primario, le apnee lievi e moderate gli apparecchi di avanzamento mandibolare sono delle valide alternative alla C-PAP. E’ stato ampiamente dimostrato da numerosi studi clinici la loro efficacia, i pazienti hanno una migliore aderenza al trattamento e portano gli apparecchi di avanzamento mandibolare per tutta la notte.

In tutti gli studi clinici pubblicati in letteratura, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association).

Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria.

Quali sono le cause di riduzione di pervietà?

•  A qualsiasi livello delle vie aeree: tumori
• Cavità nasali: deviazione del setto, polipi, ipertrofia dei turbinati, congestione mucosa
• Rinofaringe: ipertrofia adenoidea
• Istmo delle fauci: ipertrofia o edema tonsille palatine e del velopendulo
• Orofaringe e ipofaringe: retrusione linguale per micrognatia retrognatia e macroglossia, ipertrofia tonsilla linguale o per caduta all'indietro della lingua per eccessiva perdita di tono muscolare, ipertrofia della tonsilla linguale in particolare nei fumatori
• Infarcimento di grasso a qualsiasi livello che induce sia un aumento di spessore dei tessuti con conseguente riduzione della pervietà, che una maggiore lassità con conseguente minor resistenza nella inspirazione, soprattutto forzata, e loro deformazione nella direzione del flusso inspiratorio che li porta a ridurre ulteriormente il calibro delle vie aeree
• Incoordinazione dei muscoli agonisti e antagonisti delle vie aeree superiori; essi nella norma sono responsabili del mantenimento della pervietà delle vie aeree durante il ciclo respiratorio
• Malfunzionamenti selettivi dei recettori sensoriali delle alte vie aeree.

Quali sono i soggetti più colpiti

in massima parte sono

• tutti i soggetti che hanno una retrusione mandibolare
• coloro che hanno le cavità nasali chiuse a causa di polipi o dalla deviazione del setto nasale
• chi, avendo un sonno già disturbato per altre ragioni, faccia uso di sonniferi
• coloro che hanno un approfondimento del sonno indotto dall'alcool, dalla stanchezza e da una cena esagerata, con diminuzione eccessiva del tono muscolare e quindi anche linguale

complicanze

(da www.otorinolaringoiatria.org)

Complicanze cardiocircolatorie: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, talvolta alterazioni del ritmo sino all'arresto. Questo fatto potrebbe spiegare perché tanti incidenti cardiaci (edema polmonare, tachicardia, infarto) e cerebrali (ictus) si verificano di notte.

Complicanze cerebrali: nei pazienti affetti da SAS si instaura una insufficienza cronica del circolo cerebrale, responsabile della sofferenza delle cellule nervose che può spiegare molti sintomi neurologici; inoltre le crisi di apnea comportano per il paziente frequenti risvegli durante la notte, con diminuzione della capacità di sognare e conseguenti effetti negativi anche sull'equilibrio psichico.

Problemi ormonali e turbe sessuali: riduzione dell'ormone della crescita nei bambini, problemi di impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione precoce), diminuzione del desiderio sessuale.

Complicanze bronco-polmonari: broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comunemente nota come bronchite cronica.I progressivi peggioramenti dell'evoluzione dalla roncopatia cronica alla SAS passano il più delle volte inosservati e vengono sfortunatamente notati solo dopo la comparsa di complicanze, a volte molto gravi. E' quindi importante non sottostimare un problema in apparenza innocuo che deve invece essere trattato precocemente per evitare il rischio di subire seri danni.

terapia

• Trattamento gnatologico: MAD (mandibular advancement device). Gli studi internazionali più recenti pongono in evidenza che il trattamento delle apnee non può prescindere dall'avanzamento della lingua, della mandibola e dell' osso ioide. Questo è possibile attraverso l'utilizzo di un semplice dispositivo di avanzamento mandibolare notturno (sempre consigliabile in una prima fase, anche qualora si protenda per la chirurgia maxillo-facciale nei casi più gravi).
• Stile di vita: evitare sonniferi, alcool serale, pasti abbondanti soprattutto serali, dimagrire, non fumare per evitare ipertrofia della tonsilla linguale
  Posizione del corpo durante il sonno: è consigliabile la posizione di lato.
• Terapia medica: terapia del reflusso gastroesofageo che spesso può essere effetto delle apnee notturne, dieta, spray nasali decongestionanti, cerotti nasali.
• Dispositivi: CPAP e BiPAP (Bi level PAP); sono apparecchi che insufflano aria nelle vie respiratorie mediante mascherina nasale. Le statistiche evidenziano che circa il 20% dei pazienti sono obbligati, per problemi anatomici, a risolvere il problema delle apnee notturne (OSAS) esclusivamente con tali apparecchiature.
• Il trattamento chirurgico, si basa su tre linee di intervento: 1) migliorare la pervietà nasale (turbinectomia, correzione della deviazione del setto, adenoidectomia) 2) migliorare la pervietà della gola (resezione del palato molle, uvulo-palato-faringo-plastica, tonsillectomia) 3) avanzare la mandibola, la mascella, la lingua e l'osso ioide: MMO (maxillo mandibular advancement osteotomy).
• Avanzamento del Genioglosso, in cui una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua viene spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale (e quindi dalla via respiratoria).
  Sospensione dello Ioide, in cui l'osso ioide presente nel collo - un altro punto di ancoraggio per i muscoli della lingua - viene spinto in avanti davanti alla laringe.
  Avanzamento maxillomandibolare (MMA). È un intervento chirurgico più invasivo solitamente utilizzato in casi difficili in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia. Nell'MMA, la mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche.
  Procedura con sostegno: tre piccoli inserti vengono immessi nel palato molle per garantire un supporto, riducendo potenzialmente il russare nell'apnea del sonno di media entità.[2]

quali tipi di apparecchi mobili?

Gli apparecchi mobili utilizzabili per la cura delle apnea notturna e del russamento sono fondamentalmente di due tipi:

1. apparecchi per il riposizionamento anteriore della mandibola (approvati dall'FDA americana per la cura dell'apnea notturna)
2. apparecchi per il riposizinamento anteriore della lingua (non approvati dall' FDA per la cura dell'apnea notturna)

tra gli appartenenti al gruppo 1, esistono diversi tipi di avanzatori della mandibola e non tutti quelli  consigliati portano a buoni risultati. E' necessario infatti, utilizzare apparecchi che consentano l'attivazione progressiva dell'avanzamento ed utilizzare un protocollo standardizzato che consenta di valutare i miglioramenti ottenuti. Non dimentichiamo che simili apprecchi possono avere l'effetto indesiderato di modificare l'occlusione del paziente e pertanto vanno gestiti da mani esperte e consapevoli.

i costi

Gli apparecchi che si possono usare, variano come costo dai 500 euro (apparecchi che non possono essere regolati) fino ai 1500 euro (apparecchi con avanzamento regolabile e con pistoncini hevvy duty per bruxisti); in Studio verrai consigliato per l'apparecchio più consono alle tue necessità.

Russare: la diagnosi

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A diagnosticare la roncopatia può essere il medico di famiglia. Per uno studio più approfondita ci si dovrà rivolgere comunque ad uno specialista, che potrebbe anche richiedere uno studio del sonno (polisonnografia). E’ da segnalare che prima viene effettuata la diagnosi, tanto prima si potrà iniziare la terapia: una roncopatia curata in tempo limiterà i danni e regalerà tante più notti silenziose e serene.

russamento ed apnea nei bambini

I bambini piccoli con OSAS (Sindrome delle Apnee Notturne) tendono  ad essere magri e smilzi e possono avere dei "ritardi nella crescita".

La scarsa crescita avviene per due ragioni: lo sforzo richiesto semplicemente per respirare è così elevato che le calorie vengono bruciate ad un alto tasso per unità di tempo, anche nei momenti di riposo, ed inoltre l'apporto calorico è spesso ridotto, perché il naso e la gola sono così ostruiti da catarro o da edema sottomucoso che l'atto stesso del mangiare è privo del piacere del gusto  e la deglutizione dei cibi è fisicamente spiacevole.

Le apnee ostruttive nel sonno dei bambini, a differenza di quelle degli adulti sono quasi sempre provocate da tonsille e adenoidi  infiammate o ipertrofiche che generano ostruzione meccanica e vengono spesso trattate chirurgicamente con la tonsillectomia  e la adenoidectomia.

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