Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari

Dr F Pedetta - Dr.ssa L Stefanelli

Disordini Muscolari (work in progress...)

Introduzione

Dolori muscolari

Dolori muscolari cronici

Patogenesi del dolore muscolare acuto

Patogenesi del dolore cronico

Classificazione dei disturbi muscolari

Introduzione

I Disordini Temporo-Mandibolari (DTM) di origine muscolare vanno inquadrati come disturbi dell’apparato muscolare (affaticamento, infiammazione, trauma) e pertanto trattati alla stessa stregua dei dolori muscolari di altri distretti.

Attraverso l’esame clinico il medico deve essere capace di individuare i muscoli interessati, cioè quelli che sono la causa del dolore e cercare di capire, attraverso l’anamnesi, cosa possa aver causato tale sofferenza muscolare.

A volte infatti il muscolo è indolenzito a seguito di un trauma diretto (ad esempio intervento odontoiatrico prolungato o incidente con colpo diretto in quella zona) altre volte è indolenzito a seguito di parafunzioni (serramento diurno, bruxismo notturno).

Talvolta non c’è una causa specifica e si può inquadrare il dolore come proveniente da microtraumi ripetuti nel tempo (vedi etiologia).

Dolori muscolari acuti

I dolori muscolari acuti sono quelli che insorgono dopo un evento causale, di solito riportato dal paziente stesso e che non durano da più di 15 giorni.

Sono i più semplici da curare e possono anche risolversi spontaneamente. Il dolore infatti, a seguito della capacità di adattamento del paziente, del riposo muscolare che di solito viene attuato come meccanismo di difesa automatico può scomparire spontaneamente.

Altre volte invece, il muscolo interessato non può essere messo a riposo dal paziente (parafunzioni) ed il dolore continua nel tempo.

Questa valutazione è molto importante anche nei dolori in fase acuta; se infatti non vengono risolti immediatamente, rischiano di cronicizzare e la loro terapia si complica notevolmente.

Uno degli aspetti più delicati della terapia dei Disordini Temporomandibolari è proprio questo: se si intraprendono terapie non efficaci e non dirette alla vera causa del problema, il dolore non viene risolto e comincia a cronicizzare, con tutte le conseguenze che ne derivano (vedi dolori muscolari cronici), come il coinvolgimento psicologico, la depressione, il formarsi di zone muscolari ipercontratte (trigger points) e non ultimo il mantenimento del sintomo dolore "sganciato" ormai dalla sua causa scatenante. La terapia si complica notevolemente perchè a questo punto dobbiamo rivolgerla non solo al dolore muscolare ma a tutte queste altre problematiche che si sono nel frattempo sviluppate.

Questo rischio è tanto più alto quanto il dentista, invece di concentrarsi sulla terapia del dolore muscolare (vedi saper fare), si concentra su altri aspetti, tipo l'occlusione, la "centrica", il "morso profondo" etc, perdendo di vista l'aspetto centrale del problema.

Compito del medico è dunque quello di cercare di interrompere la sintomatologia dolorosa, nel più breve tempo possibile (alcuni giorni), mettere il muscolo a riposo (cibi morbidi, evitare di serrare e stringere i denti), consigliare impacchi caldi\freddi, somministrare farmaci antidolorifici e miorilassanti.

Mettendo a "tacere" il sintomo dolore si interromperà il meccanismo che porterebbe alla cronicizzazione del problema e si darà tempo al dentista per valutare gli atri aspetti che potrebbero essere legati al problema, come eventuali abitudini viziate, posture sbagliate etc (vedi etiologia dei disordini muscolari).

Si possono considerare acuti anche dolori che durano da circa un mese e anche se non c’è un accordo generale in materia, si possono considerare cronici dolori che durano da più di tre mesi.

Saper fare:

- eliminare la causa scatenante (se presente: otturazione troppo alta ad es.).

istruire il paziente sulle regole comportamentali (non serrare di giorno, eliminare masticazione chewing gum etc, vedi in seguito).
considerare terapia antidolorifica per una settimana (vedi Terapia)
considerare terapia miorilassante per due settimane
non intraprendere terapie occlusali (aggiustamento occlusale, rialzi del morso etc)

Dolori muscolari cronici

I dolori muscolari cronici sono quei dolori che durano da più di tre mesi e spesso la causa non è chiara e non individuabile dal paziente stesso.

Sono più difficili da trattare in quanto la risoluzione spontanea è un evento meno frequente (infatti si sono cronicizzati) e la cause determinanti possono non essere chiare. Inoltre, e forse questo è il meccanismo più importante, il dolore, una volta divenuto cronico, è più difficile da estirpare in quanto il meccanismo stesso del suo rinnovarsi può sganciarsi dalla causa che lo ha determinato e diventare indipendente. Il dolore in pratica si alimenta da solo, autonomamente, cronicizzandosi e automantenentesi.

Questo è reso possibile dai meccanismi nervosi di trasmissione del dolore (vedi capitolo sul dolore).

Il medico, una volta consapevole di questo, potrà ricercare le eventuali cause ma dovrà considerare come parte importante della terapia, la immediata cessazione del dolore (attraverso l’uso di antidolorifici) in maniera da spezzare la catena responsabile della cronicizzazione del dolore stesso.

Questo dovrà essere fatto anche se non è ben chiara l’origine e la causa del dolore. I meccanismi di autoalimentazione del dolore devono essere infatti messi a riposo.

Nel dolore di tipo cronico, un aspetto importante da considerare è lo stato psichico del paziente. Per stato psichico intendiamo il grado di coinvolgimento emotivo, in termini di ansia e depressione, che il problema provoca nel paziente.

Rispetto al dolore acuto, infatti, nel quale possiamo rivolgerci esclusivamente al sintomo e alle cause che l’hanno determinato, nel dolore di tipo cronico dobbiamo anche ristabilire il normale stato psicologico del paziente; tipicamente dobbiamo curare l’eventuale stato depressivo o di ansia associato al dolore (appoggiandoci ad uno psichiatra o ad uno psicologo).

Risultano particolarmente efficaci alcune sedute dallo psicologo per il controllo dello stress. Vengono infatti insegnate delle tecniche di controllo e gestione dello stress che poi il paziente mette in atto da solo e che lo aiutano ad uscire dallo stato di depressione ed ansia che spesso si accompagna a questi disturbi.

Questo aspetto non deve essere sottovalutato ed il dentista che si occupa di Disordini temporomandibolari deve essere "allenato" a saper consigliare al paziente una valutazione psicologica senza che questo possa portare imbarazzo al paziente.

Considerate che negli Stati Uniti e nelle cliniche per il dolore orofacciale in genere, è sempre presente uno psicologo per la valutazione di queste problematiche.

Oltre allo stato depressivo, spesso presente nel dolore cronico, è possibile che questi pazienti soffrano anche di disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi ad es.).

Nell’amanesi (vedi in seguito), la domanda sui disturbi del sonno serve proprio a valutare, nei dolori cronici, se possa essere conveniente somministrare dei farmaci cosiddetti “stabilizzatori del sonno”, i quali hanno anche proprietà miorilassanti.

Nella cura del dolore cronico diventa quindi fondamentale associare una cura per la depressione e\o ansia e\o per i disturbi del sonno (se presenti).

Questo aspetto risulta fondamentale ed il dentista deve prendere dimestichezza nel valutare la presenza di questi problemi e nel far capire al paziente la loro importanza per la soluzione del problema, invitandolo a farsi vedere da uno specialista in materia (psicologo, psichiatra).

saper fare:

ricercare eventuali trigger points sui muscoli della masticazione e del collo (spesso presenti nei dolori cronici)
se presenti trigger points, considerare terapia fisioterapica (spray and strech) e\o infiltrazioni anestetiche (vedi Terapia)
valutare stato psicologico del paziente (ansia, depressione)
valutare disturbi del sonno
valutare la postura del paziente (soprattutto testa e spalle, vedi in seguito)
somministrare farmaci antidolorifici per una settimana
somministrare farmaci miorilassanti oppure stabilizzatori del sonno (in presenza di disturbi del sonno)
affidare a valutazione psichiatrica se presenti ansia e depressione
considerare terapia di supporto per controllo dello stress (vedi in seguito)
il paziente deve accettare l’approccio multidisciplinare, indispensabile per la soluzione di questi casi.

Patogenesi del dolore muscolare acuto

Esistono numerosi modelli che cercano di spiegare il meccanismo attraverso il quale si genera un dolore nei muscoli della masticazione e come questo dolore influenzi a sua volta la funzione e possa in seguito risolversi (spontaneamente o con terapia) oppure, non risolvendosi, cronicizzare.

Riprendendo gli schemi di Okeson andiamo ad analizzare quello che avviene nel caso di un dolore acuto muscolare.

Patogenesi del dolore cronico

Classificazione dei disturbi muscolari

Il sintomo maggiormente riferito dai pazienti è la mialgia, caratterizzata da un'insorgenza rapida e da un andamento ricorrente. Possiamo distinguere principalmente 5 tipi di disturbi muscolari:

Co-contrazione protettiva
Crampi muscolari
Miospasmi
Dolore miofasciale
Mialgia cronica centralmente mediata

I primi tre quadri si osservano spesso nello studio dentistico, mentre i miospasmi e la mialgia cronica mediata centralmente (ai quali si può aggiungere anche la fibromialgia) si sottopongono più frequentemente all'attenzione di altri specialisti, come il neurologo o il reumatologo.

La co-contrazione protettiva e i crampi muscolari possono risolversi in breve tempo, ma se ciò non accade essi possono andare incontro a cronicizzazione, con coinvolgimento del SNC, con l'instaurarsi dei quadri 3, 4 e 5.

Co-contrazione protettiva: o coattivazione, si definisce come "risposta inizale del muscolo a alterazioni della sensibilità o a stimoli propriocettivi".

Non è una vera e propria patologia, ma una normale risposta fisiologica di adattamento. Fra le cause si riconoscono alterazioni sensoriali o stimoli propriocettivi, stimoli dolorosi profondi e continui e anche un aumento dello stress emotivo.
Di solito segue ad un evento preciso e dura pochi giorni, ma se lo stimolo persiste la situazione evolve verso i crampi muscolari e le patologie muscolari successive.

Se si interviene immediatamente, la risoluzione del quadro è la regola:la terapia prevede essenzialmente l'eliminazione della causa che l'ha scatenata, ad esempio un'otturazione incongrua, e la somministrazione di FANS leggeri per pochi giorni. Inoltre bisogna educare il paziente a non forzare i movimenti nel distretto interessato (altrimenti si risveglia il "sintomo dolore" e ne deriva una ulteriore contrazione protettiva) e a seguire una dieta semiliquida.

A volte, è lo stesso paziente che tiene il muscolo interessato a riposo ed il quadro in tre-quattro torna alla normalità.

Se invece il sintomo dolore continua per diversi giorni, senza che si faccia alcuna terpaia analgesica e senza adottare le precauzioni per lasciare il muscolo a riposo, allora il quadro può evolvere verso le forme di mialgia successive.

Dolenzia muscolare locale: rappresentano l'evoluzione della co-contrazione (reazione del SNC senza alterazioni tissutali) in un mutamento del microambiente del tessuto muscolare. Tra le cause si riconoscono come già detto una co-contrazione protettiva protratta nel tempo, un trauma tissutale localizzato o un utilizzo improprio del muscolo e un aumento dello stress emotivo; esse possono essere investigate con un colloquio anamnestico. Cinicamente si presenta con una diminuzione nell'efficienza muscolare, associata a debolezza muscolare; dolore ridotto al minimo al riposo, che aumenta con la funzione; ipersensibilità alla palpazione dei muscoli coinvolti.
La dolenzia muscolare locale si presenta come un dolore profondo, che a sua volta alimenta la co-contrazione protettiva, innescando così un circolo vizioso che rende il dolore muscolare un riscontro clinico frequente.
La terapia della dolenzia muscolare locale prevede innanzitutto la rimozione di tutto ciò che comporta input propriocettivi errati (ad esempio restauri incongrui), nonché le fonti di dolore profondo (ad esempio l'odontalgia), supportata da una terapia cognitivo-comportamentale che miri a rendere consapevole il paziente che la funzione orale deve essere mantenuta entro range che non provochino dolore (associando magari una dieta morbida o semiliquida), senza però tenere inattiva totalmente la muscolatura, in quanto controproducente, e che stati emozionali stressanti peggiorano il dolore. Inoltre il paziente dovrebbe evitare utilizzi impropri dell'apparato stomatognatico, come il serramento diurno o l'onicofagia, e quando essi non sono controllabili (serramento o digrignamento notturni) utilizzare un dispositivo occlusale notturno. Se tutto ciò non è sufficiente all'interruzione del circolo vizioso si provvede con una terapia farmacologica a base di FANS e miorilassanti (vedi più avanti).

Miospasmo: si tratta di una contrazione tonica del muscolo centralmente mediata, associata a mutamenti metabolici nel tessuto muscolare. Rispetto a quanto si credeva in passato non è di rscontro frequente nel sistema masticatorio. I fattori causali sono di solito; un dolore profondo cronico, mutamenti metabolici locali da affaticamento o utilizzo improrio del muscolo e meccanismi di miospasmo idiopatico.
Clinicamente di manifesta con una diminuzione del range di movimento mandibolare, dolore a riposo che aumenta con la funzione e alla palpazione il muscolo risulta duro e dolente. Il paziente inoltre riferisce una sensazione generalizzata di rigidità muscolare.
Ogni intervento terapeutico deve essere condotto dopo aver rimosso il dolore (con massaggio manuale, applicazioni di freddo o infiltrazioni locali di anestetico) e mira all'allungamento del muscolo (stretching). Naturalmente se è presente una causa scatenante occorre eliminarla.
Se il miospasmo di presenta ripetutamente senza una causa apparente può essere presa in considerazione l'infiltrazione locale di tossina botulinica, che provoca una paralisi transitoria del muscolo coinvolto.

Dolore miofasciale: è una condizione dolorosa miogena regionale, caratterizzata da benderelle fibrose muscolari ipersensibili, i trigger points. Questa condizione provoca spesso un effetto eccitatorio a livello centrale, che porta a dolore riferito (il più comune è il mal di testa di tipo tensivo). Le cause sono anche in questo caso un dolore cronico profondo, un aumento dello stress emotivo, disturbi del sonno, fattori locali che influenzano l'attività muscolare (abitudini viziate, posture scorrette) e fattori sistemici (carenze nutrizionali, affaticamento, infezioni virali, condizioni generali deteriorate).
Al colloquio anamnestico il paziente riferirà spesso il dolore riferito piuttosto che i trigger point, bisogna quindi valutare attentamente il paziente per non scambiare il dolore miofasciale per una semplice co-contrazione protettiva o per una cefalea tensiva primaria.
All'esame clinico si evidenzia una riduzione della velocità e dell'ampiezza dei movimenti mandibolari, il dolore è percepito anche a riposo, ma con la funzione aumenta; la stimolazione dei trigger points provoca o aumenta il dolore riferito.
La terapia prevede la rimozione del doloro profondo e il controllo die fattori contibuenti, che sono diversi per ogni paziente (stress emotivo, posture scorrette, disturbi del sonno, per i quali va preso in considerazione l'ausilio di farmaci stabilizzatori del sonno), nonchè il trattamento e l'eliminazione dei trigger points tramite un allungamento muscolare non dolente, ottenuto con varie tecniche: spray e stretch, pressione e massaggio, stimolazione elettrogalvanica, iniezioni e allungamento. (vedere capitolo sulla Terapia)

Mialgia cronica centralmente mediata: si tratta di un disordine muscolare doloroso cronico originato prevalentemente nel SNC. Talvolta viene definito miosite perché presenta come una condizione infiammatoria. E' scatenato da una presenza prolungata di sostanze algogene nel tessuto muscolare a seguito di infiammazione di origine neurologica. Rappresenta l'evoluzione del crampo muscolare e del dolore miofasciale.
Il paziente riferisce un dolore costante, spontaneo e miogeno, spesso associato a disordini muscolari pregressi. E' presente limitazione funzionale, dolore importante anche a riposo, che aumenta con la funzione, sensazione di rigidità muscolare e dolore significativo alla palpazione.
Per la risoluzione serve tempo dato che l'origine è centrale e il paziente deve essere informato di questo ed avere aspettative realistiche. La terapia è simile a quella delle condizioni viste precedentemente, evitando esercizi e iniezioni per non aumentare la presenza di sostanze algogene nei tessuti; è opportuno anche mantenere identi non contatto, sia volontariamente durante il giorno che involontariamente durante la notte. La terapia farmacologica antinfiammatoria è assolutamente necessaria (FANS). Spesso i pazienti traggono beneficio dall'applicazione di impacchi caldi o freddi.

Fibromialgia: è un disordine doloroso cronico muscolo-scheletrico globale. Se si sospetta questa condizione il paziente deve essere indirizzato a personale medico competente. Il dolore è di tipo artralgico, ma senza disturbi articolari. Si diagnostica con la presenza di 11 punti dolaranti su 18 codificato; sono presenti limitazioni funzionali, dolore a riposo che aumenta con la funzione, sensazione di debolezza muscolare. I punti doloranti non provocano dolore riferito a differenza dei trigger point.
Il dentista non è il coordinatore della terapia in questi casi, può solo essere di ausilio somministrando FANS e stabilizzatori del sonno (i disturbi del sonno e la depressione secondari sono molto frequenti in questi pazienti).