Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari
Dr F Pedetta - Dr.ssa L Stefanelli
Anamnesi ed Esame Clinico (work in progress...)
Introduzione
Questionario diagnostico
Cartella clinica
Esame obiettivo
.................
Introduzione
Il paziente disfunzionale riempie preventivamente un Questionario Diagnostico (vedi modulo successivo) che ci aiuterà ad individuare quelle componenti che saranno da approfondire durante la raccolta dell'anamnesi e la visita clinica. Il questionario è formulato in maniera tale da poter dare delle indicazioni di massima riguardo al problema per il quale il paziente si è presentato e si integra ed in parte sovrappone con la cartella clinica (vedi modulo successivo). Nella compilazione della cartella clinica, infatti, il medico ripercorrerà automaticamente le tappe che lo porteranno alla formulazione di un ipotesi di diagnosi e quindi ad una terapia.
La parte più importante e che richiederà una competenza specifica è quella dell'esame obiettivo, tempo nel quale, l'operatore dovrà effettuare una serie di prove e di manovre che serviranno a definire meglio il quadro patologico che ha davanti.
Questionario diagnostico da far compilare al paziente
QUESTIONARIO PER PAZIENTI CON DISORDINI DELL’ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE E
DOLORE OROFACCIALE
Data ...........................
Nome ..........................................Cognome........................................................ Indirizzo ........................................................................................................... Telefono casa......................... lavoro.......................... cell. ............................... Età ............. Data di nascita ..................... maschio ..... femmina ......... Stato civile: singolo\a.... sposato\a ......... divorziato\a ....... vedovo\a ............. Numero di figli ...... età ............................
Ha una occupazione? Si () tempo pieno () tempo parziale ()
No ()
Chi l’ha inviata alla nostra attenzione? ...........................................................
Se un medico, fornire indirizzo e telefono ....................................................... ..........................................................................................................
1. qual è il problema principale per il quale è venuto/a da noi? ........................... ......................................................................................................

2. quando è cominciato il problema?
3. come è iniziato il problema?
() chirurgia maxillo-facciale () incidente stradale
() masticando
(data:)................................................
() trauma alla mandibola, testa, collo () cure dentistiche
() estrazione dentale
() ortodonzia () situazione di stress
() niente: il dolore è cominciato da solo
() altro : .......................................................................................
4. qual è il livello normale del suo dolore? (cerchiare il numero appropriato)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. descriva come tipicamente viene percepito il dolore:
() acuto
() gravativo (pesante) () improvviso
() bruciante\caldo
() esaustivo\affaticante
() trafittivo
() contrattivo
() preoccupante
() subdolo
6. segnare nel disegno sottostante, le aree in cui si percepisce il dolore.

() 1-10 minuti
() meno di 1 ora
() 1-5 ore
8. quale dei seguenti causa o aggrava il dolore?
() masticare () spalancare la bocca
() 6-12 ore
() 13-24 ore
() alcuni giorni
() costante
() cibi o bevande calde\fredde

9. quali dei seguenti allevia il dolore?
() esercizio fisico () caldo
() dormire
() tempo
() massaggi () compressioni con caldo\umido () tenere la mandibola in certe posizioni () compressioni freddo\ghiaccio () manipolare la mandibola () farmaci per il dolore
() mancanza di sonno
() strumenti musicali
() guidare per lunghi periodi () mangiare certi cibi
() parlare
() sbadigliare
() ridere
() cantare
() altro .................................................................................................
() rilassamento () nessuna cosa
() altro ......................................................................................................
10. avete dolore a qualche dente o in certe zone della bocca?
() si
GENGIVE
() no
se si, indicare dove
() tempo brutto e piovoso () stress\ arrabbiature
() stare seduti a lungo
() esercizio fisico

DENTI PALATO GUANCIA LINGUA DENTI
destra
sinistra

11. segnare ognuna delle seguenti, se presente: () dolore all’orecchio
() dolore al collo
() dolore alla schiena
() facile affaticabilità
() dolori in tutto il corpo () formicolii al viso
12. soffre di mal di testa? () si
a. segnare l’intensità media del mal di testa
b. ha mal di testa almeno una volta alla settimana? () si () no
c. ha più di un tipo di mal di testa?
() si () no
d. si alza al mattino con il mal di testa?
() si () no
e. ha mal di testa più tardi nella giornata?
() si () no
f. il mal di testa, la fa svegliare durante il sonno? () si () no
g. ha nausea o vomito associati con il mal di testa? 4
() debolezza dei muscoli della masticazione () fischi o ronzii nell’orecchio
() rigidità mattutina
() blocchi della mandibola
() riduzione dell’apertura della bocca () formicolii della mano
() no (andare alla domanda 13)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

() si () no
h. ha problemi di visione, associati con il mal di testa?
() si () no
se si, di che tipo? ........................................................................................... . cosa fa passare il mal di testa?
() riposo () niente
() dormire () esercizio fisico
() farmaci: quali .....................................................................................
13. è mai stato coinvolto in un incidente o ha mai ricevuto colpi al viso, alla testa, alla schiena o al collo?
() si () no
se si, quando? ........................................................................................... Descriva le circostanze: ................................................................................. ...............................................................................................................
14. è al corrente della presenza di rumori della mandibola?
() si () no
se si, rispondere alle domande seguenti, altrimenti andare alla domanda 15
da quale parte? () destra () sinistra () ambedue
descrivere la natura del rumore:
() click () schiocco () crepitio
() altro .............................................................................................. quando si accorge del rumore?
() appena si apre la bocca () movendo la bocca da una parte
() a metà apertura () masticando
() alla fine dell’apertura () alla chiusura della bocca i rumori sono sempre presenti?
() si () no
pensa che i rumori possano essere associati al dolore?
() si () no
15. la mandibola è mai rimasta bloccata a bocca aperta?
() si () la parte destra () la parte sinistra
() no () tutte e due le parti
quando è accaduto la prima volta? ................................................................
Se è accaduto, è riuscito\a a rimettere a posto la mandibola da solo\a? () si () no
16. la mandibola è mai rimasta bloccata a bocca chiusa o parzialmente chiusa? () si () la parte destra () la parte sinistra
() no () tutte e due le parti
17. quante volte la mandibola è rimasta bloccata a bocca aperta o chiusa, nell’ultimo anno?.........
18. ha dolore quando la mandibola rimane bloccata? () si () no
19. mastica il chewing gum?
() si () 0-25% della giornata () no () 25-50% della giornata
() 50-75% della giornata
() 75-100% della giornata
20. ha notato qualche abitudine viziata o pratica che possa aggravare o causare il dolore?
() serrare i denti
() mordersi le unghie () mordere penne
() digrignare i denti
() mordersi le labbra o le guance
() suonare strumenti a fiato o violino
() tenere il telefono con la spalla () altro ....................................
21. segnare ognuna delle seguenti possibilità, se presenti:
() mi sento sotto stress per la maggior parte del tempo
() lo stress fa peggiore il dolore
() lavoro senza entusiasmo
() il dolore non mi permette di eseguire le mie normali attività
() ci sono delle volte nelle quali mi sembra di non respirare a sufficienza
() ho freddo alle mani ed ai piedi e comunque sono difficili da scaldare
() mi sento depresso per la maggior parte del tempo
() sono stato in cura per motivi psicologici o di stress
() non dormo bene
() il dolore non mi fa dormire bene
() mi sveglio spesso durante la notte
() dormo ma mi alzo stanco\a
() faccio spesso incubi o sogni molto presenti
() vado a letto stanco, anche se la giornata non è stata stancante
() non mi sento riposato\a al mattino
22. fa una dieta sana e bilanciata?
() si () no
23. segni il numero delle bevande che usualmente beve durante la giornata:
caffè: ............tazze al giorno tè: ................tazze al giorno acqua: ..........bicchieri al giorno
alcolici:.......lattine\bicchieri al giorno bibite: .........lattine\bicchieri al giorno altro: ..........................................
caffè decaffeinato: ........tazze al giorno tè decaffeinato: .........tazze al giorno
24. quali specialisti avete consultato per il vostro problema?
() nessuno () otorino () fisioterapista () neurologo () ortodontista
altro ......................
25. scriva il nome degli eventuali specialisti consultati
- quali trattamenti ha fatto per il suo dolore? () iniezioni () agopuntura () blocchi del nervo () ipnosi
() psicoterapia () farmaci
() caldo\freddo () chiropratica () aggiustamento occlusale () ortodonzia () ionoforesi () ginnastica
26. quali indagini sono state fatte?
() radiografie () tomografie
() elettromiografia () analisi del sangue
() massaggi () bite
() ultrasuoni () TENS
() cura canalare () chirurgia ATM
() risonanza magnetica () analisi delle urine
() reumatologo () ortopedico () chiropratico
() dentista generico
() chirurgo maxillo-facciale () osteopatia
() medico internista
27. fuma? () si () no se si, quante sigarette al giorno? .............
28. ha consultato o pensa di farlo, un avvocato a proposito del suo problema?
() si () no
chi è il suo medico? ......................................................................................
indirizzo e numero di telefono ..........................................................................
.................................................................................................................
ultimo appuntamento? data ......................... è in cura per ....................................
..................................................................................................................
le sono stati prescritti dei farmaci? Se si quali? ..........................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
ha avuto reazioni allergiche ai farmaci o a qualche sostanza? quali? ...........................................
...................................................................................................................... ha mai avuto reazioni particolari durante l’anestesia? () si () no
ha mai avuto interventi chirurgici ? () si () no
descriva cosa ed eventuali complicanze: ........................................................................................................................ quando sale le scale o durante una camminata, le è mai capitato di doversi fermare per dolore al
torace, stanchezza o mancanza di respiro?
le si gonfiano le caviglie durante la giornata?
ha avuto un calo di peso superiore ai 5 chili nell’ultimo anno? sta seguendo una dieta particolare?
() si () si
() si () si
() no () no
() no () no

per le donne: è in gravidanza?
() si () no
Cartella clinica
Data________________ Nome______________________________________________Età ______Sesso: [] F [] M
Disturbi principali riferiti dal paziente
1. (es: dolore all'orecchio destra quando spalanco la bocca)
2. ( es: dolore alla guancia destra e alla mandibola)
3. (es: mal di testa che coinvolge la parte destra fino all'occhio)
Al punto 1. verrà riportato il dolore che il paziente percepisce come il più importante e per il quale si è rivolto a noi. Molte volte, il paziente non ha solamente un dolore, ma altri disturbi o dolori che coinvolgono zone e strutture diverse e che vengono riportati al punto 2. Il punto 3. è opzionale e a volte viene riservato al sintomo "mal di testa" che il pziente può riferire di avere. Se il paziente riferisce di avere il mal di testa, è necessario inviarlo per una valutazione neurologica del problema. Se il sintomo "mal di testa" è riportato la punto 1., è ancora più importante inviare il paziente dal neurologo prima di proseguire con la valutazione Temporomandibolare.
Altri sintomi
[] Mal di denti [] Cefalea [] Dolori al collo [] Otalgia
[] Mal di schiena [] Gonfiore [] Nausea [] Vomito
[] Epilessia [] Tinnito [] Udito [] Vista
[] Stordimento [] Intorpidimento [] Vertigini [] Formicolii
[] Diplopia [] Gusto [] Olfatto [] Deglutizione
[] Sinusite
Questi sintomi accessori che possono essere presenti e riportati dal paziente anche sul suo questionario, servono per poter individuare patologie che esulano dai Disordini temporomandibolari veri e propri e che invece possono riguardare forme patologiche diverse dai DTM.
Rumori ATM
Tipo: __(es. click, oppure scroscio oppure crepitio)
Insorgenza: ( es: la mattina oppure la sera)
Variazioni: _( es: aumentano con il mangiare)_
Blocco mandibolare: []aperto []chiuso
I rumori articolari indicano un problema temporomandibolare di tipo articolare; il click è tipico delle incordinazioni condilo-discali, lo scroscio delle artriti e artrosi, così come il crepitio. Riportare una variazione del dolore, ad es: quando il paziente mangia, ci orienta maggiormenete per un problema DTM in quanto se il dolore che il paziente percepisce non aumenta con la funzione difficilmente sarà un DTM.
Disfunzioni mandibolari
[] Limitazione ( apertura, lateralità) [] Dolore durante funzione mandibolare
[] Dolore al risveglio [] Problemi occlusali
Parafunzioni
[] Serramento, bruxismo (diurno\notturno)
[] Abitudini orali viziate (strumenti musicali, onicofagia, chewing-gum, etc)
Disturbo #1 Disturbo #2 (se presente)
Localizzazione_______________________ Localizzazione_________________________
Insorgenza_(come si manifesta) Insorgenza_____________________________
Qualità_(se pungente, sordo, a scossa)__ Qualità________________________________
Intensità_(valutazione del pz da 1 a 10__ Intensità_______________________________
Frequenza___________________________ Frequenza______________________________
Durata______________________________ Durata_________________________________
→_(cosa fa scatenare il dolore)___________ →____________________________________
↑_(cosa fa aumentare il dolore)____________ ↑_____________________________________
↓_( cosa fa diminuire il dolore)____________ ↓_____________________________________
Traumi\Incidenti Stradali
(interessano sopratutto i traumi diretti al volto e al mento, anche pregeressi ) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Trattamenti e consulti precedenti
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Data |
Operatore Sanitario |
Diagnosi |
Trattamento |
Effetto |
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- - - 0 + + + |
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- - - 0 + + + |
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- - - 0 + + + |
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- - - 0 + + + |
Anamnesi medica
Nome del medico di base:________________________________
Malattie gravi:____________________________________________________________________
Ricoveri ospedalieri:_______________________________________________________________
Interventi chirurgici:_______________________________________________________________
Anamnesi familiare:_______________________________________________________________
Anamnesi odontoiatrica
Nome del dentista: _____________________________________
Frequenza appuntamenti [] 6 mesi [] 12 mesi [] altro
Estrazione denti del giudizio:________________________________________________________
Ortodonzia:______________________________________________________________________
Trattamenti recenti:________________________________________________________________
Farmaci che il paziente sta assumendo
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Nome Farmaco |
Dosaggio |
Inizio assunzione farmaco |
Prescritto da |
Motivo |
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Allergie a farmaci:
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Anamnesi psicosociale
Comportamentale:
Abitudini del sonno |-----------------------------------------------------------|
[] russamento [] apnee
Abitudini alimentari: [] Caffeina [] Alcool [] Tabacco sig\giorno_____ [] Droghe
Sociale:
Effetto del dolore: ____% riduzione qualità della vita ____% riduzione attività giornaliere
Situazione lavorativa:______________________________________________________________
Situazione finanziaria:_____________________________________________________________
Situazione familiare:______________________________________________________________
Sistema sostegno psicologico:
Coniuge___________________________________________________________________
Famiglia___________________________________________________________________
Amici_____________________________________________________________________
Dipendenze:_____________________________________________________________________
Emozionale:
[] Disturbi del sonno [] Disturbi appetito\alimentazione [] Livello energia
[] Variazioni di peso [] Trattamenti psichiatrici\psicologici [] Depressione
[] Ideazione suicidaria [] Ansia, paura, rabbia, preoccupazione [] Frustrazione
[] Autostima
ESAME CLINICO
Range movimenti cervicali
Dolore Limitazione
Flessione\Estensione:
Rotazione (70°):
Inclinazione laterale (60°):
Commenti: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpazione muscoli e ATM
0=no dolore 1=dolenza\sensibilità 2=dolore 3=dolore con sottrazione\evitamento T=Trigger point
Dx Sn
Temporale
Anteriore ____ ____
Medio ____ ____
Posteriore ____ ____
Massetere
Superiore ____ ____
Inferiore ____ ____
SCM ____ ____
Occipitale ____ ____
Trapezio ____ ____
Paracervicali ____ ____
ATM
Lateralmente ____ ____
Meato acustico ____ ____
Dolore durante funzione mandibolare Test di provocazione:
Serramento su un separatore
[] Apertura []no []dx []sx Bilaterale: []no []dx []sx
[] Serramento []no []dx []sx Destra: []no []dx []sx
[] Lat. Destra []no []dx []sx Sinistra: []no []dx []sx
[] Lat. Sinistra []no []dx []sx Movimento contro resistenza
Bilaterale: []no []dx []sx
Destra: []no []dx []sx
Sinistra: []no []dx []sx
Carico manuale ATM
[]no []dx []sx
Max protrusione _____mm
Max apertura senza dolore _____mm
Max apertura con dolore _____mm
Max apertura forzata_____mm
End Feel [] morbido [] duro
Overjet _____mm
Overbite _____mm
Interferenze intracapsulari: [] Assenza rumori articolari
Click durante apertura Click durante chiusura
ATM Dx [] assente [] presente ____ mm [] assente [] presente ____ mm
ATM Sn [] assente [] presente ____ mm [] assente [] presente ____ mm
Click durante movimenti di lateralità
Lateralità destra: [] assente [] Dx [] Sn Lateralità sinistra: [] assente [] Dx [] Sn
Il click è: Il click scompare in protrusione:
[] molto ripetibile [] no [] si a _______ mm di protrusione
[] non molto ripetibile
[] presente solo durante masticazione
Esame intraorale:
Palpazione muscoli intraorali
Dx Sn
Inserzione tendine temporale _____ _____
Pterigoideo mediale _____ _____
Digastrico anteriore _____ _____
Tessuti molli\ mucosa orale: ________________________
_______________________________________________
Salute parodontale: _______________________________________________
_______________________________________________________________
Descrizione generale dentatura:______________________________________________________
Usura dentale: [] smalto [] smalto e dentina_________________________________________
Malocclusione acuta riferita dal paziente? [] si [] no
Se si, è clinicamente evidente? [] si [] no___________________________________________
Occlusione ortopedicamente stabile: [] si [] no
Discrepanza fra max intercuspidazione e relazione centrica: [] si [] no
Se maggiore di 2 mm:____ mm Direzione: [] dritta [] dx [] sn
Apparecchi occlusali: [] no [] si, ma il paziente no lo porta
[] si, descrivi:__________________________________________________
Test addizionali
Infiltrazione diagnostica:
Sede:___________________________________________________________________________
Effetti: __________________________________________________________________________
[] OPT ______________________________________
[] Stratigrafia__________________________________
[] TAC ______________________________________
[] RMN _____________________________________
[] Altro ______________________________________
Esami di laboratorio:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnosi: Fattori contribuenti:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Piano di trattamento:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________