Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari

Dr F Pedetta - Dr.ssa L Stefanelli

Terapia                          (work in progress...)

Terapia dei disordini muscolari

Introduzione alla terapia dei Disordini Muscolari

Dolori muscolari acuti

Disordini muscolari cronici

Terapia fisioterapica

Terapia dei disordini articolari

Introduzione alla terapia dei disordini articolari

Incoordinazione condilo-discale con riduzione

Incoordinazione condilo-discale senza riduzione

Locking acuto

Locking cronico

Introduzione alla terapia dei Disordini Muscolari

La terapia dei Disordini Temporomandibolari è spesso multidisciplinare. Nei Disordini muscolari acuti può bastare una terapia farmacologica (antidolorifici e miorilassanti) e l’eliminazione della eventuale causa scatenante.

Nei Disordini muscolari cronici, la terapia farmacologica non è sufficiente e dobbiamo integrarla con interventi multidisciplinari, indirizzati al controllo delle altre componenti coinvolte nel problema.

Tipicamente, oltre alla terapia farmacologica (antidolorifici e miorilassanti) vengono consigliate sedute di fisioterapia (trigger points e miglioramento della postura), controllo dello stress (tecniche di rilassamento), controllo dello stato depressivo (terapia antidepressiva), controllo dell’igiene del sonno ed anche esercizi di attività fisica per il miglioramento del sistema inibitorio discendente (vedi in seguito)

Dolori muscolari acuti

Nella terapia dei dolori muscolari acuti (ma anche in quelli cronici) è importante eliminare il sintomo “dolore”, interrompere cioè la sintomatologia dolorosa e anche per riattivare il sistema inibitorio discendente, capace di tenere sotto controllo gli stimoli afferenti al SNC che può alterarsi se il dolore persiste per troppo tempo; per questo prescriviamo sempre dei:

- farmaci antidolorifici da assumere per almeno 5-7 giorni. Anche se il dolore passa dopo 1-2 giorni il paziente è istruito a continuare la cura fino al quinto giorno. 

Se il dolore non viene eliminato in tempi brevi è probabile che esso si cronicizzi con tutte le complicazioni che da questo conseguono (stato di depressione, ansia, disturbo del sonno, probabili trigger points). L’interruzione del sintomo dolore consente invece al paziente di riorganizzarsi riattivando il sistema inibitorio discendente (vedi paragrafo sul dolore).

In associazione all’antidolorifico viene sempre prescritto un:

• farmaco miorilassante per la durata di almeno 15 giorni. 

Come nel caso di traumatismi muscolari di altri distretti, parte integrante della terapia consiste nel mettere a riposo il muscolo interessato, consigliando al paziente cibi morbidi e di evitare parafunzioni (serramento diurno, utilizzo di chewing gum) che causano dolore. Il riacutizzarsi del dolore infatti non favorisce la guarigione in quanto rialimenta il circolo che porta a contrazione muscolare e ulteriore nuovo dolore. Ricordiamo che il paziente deve poter stare in assenza di dolore per circa una settimana.

L’utilizzo di un bite (vedi capitolo relativo) viene prescritto qualora si riscontrassero attività parafunzionali notturne (bruxismo).

Durante il giorno il bite non viene utilizzato in quanto è preferibile “educare” il paziente a controllare eventuali parafunzioni diurne (serramento).

- bite notturno

 

Esempio di prescrizione in caso di disordini muscolari acuti:

Dr. Mario Bianchi

Viale dei Giardini 1

Torino

 

Sig.ra Maria Rossi (dolore muscolare acuto)

Si prescrive:

• Naprossene sodico (Naproxene) 550 mg ogni 12 h per 5-7 giorni dopo i pasti
• Ciclobenzaprina (Flexiban) inizio 5 mg la sera, poi 10 mg fino a max 30 mg per 14 giorni
• Applicazioni di caldo/freddo

 

Disordini muscolari cronici

Nei disordini muscolari cronici, oltre alla terapia antidolorifica (per almeno una settimana) risulta molto importante l’approccio terapeutico verso le possibili complicazioni che un disturbo di tipo cronico spesso porta con se; in particolare ci riferiamo a disturbi come depressione, ansia e disturbi del sonno.

Queste condizioni non vanno affatto sottovalutate, pena il fallimento dell’intera terapia. Infatti, nei disordini muscolari cronici, invece del farmaco miorilassante prescritto nei casi acuti, si sceglie un farmaco molto simile ma della categoria degli antideprissivi, l’amitriptilina, che ha un potere, oltre che come miorilassante, anche come stabilizzatore del sonno.

Oltre a questo, se si valuta che il paziente è in uno stato depressivo, spesso presente in questi disordini cronici, è indispensabile indirizzare il paziente dallo psichiatra per una terapia antidepressiva.

Esempio di prescrizione in caso di disordini muscolari cronici:

Terapia fisioterapica

La terapia fisioterapica deve essere intrapresa dopo che il medico ha effettuato l’esame obiettivo ed è giunto ad una diagnosi. E’ indicata per i disturbi di coordinazione dell’apparato masticatorio, per la riabilitazione dopo interventi chirurgici o fratture condilari e in caso di aumentata tonicità dei muscoli della masticazione, del cingolo scapolo-omerale e del rachide cervicale. Altre indicazioni possono essere riduzioni del movimento causate dal dolore e posture errate del complesso cranico-rachide-cingolo scapolo-omerale. Le sole controindicazioni sono rappresentate da sintomi che vengono acuiti dal movimento e da patologie sistemi gravi quali poliartriti, tumori, traumi non diagnosticati, deficit neurologici, danni spinali.

Terapia manuale: si propone di ottenere una distensione tissutale accompagnata dal rilascio di spasmi e contratture, allo scopo di aumentare il range di movimento articolare. Se è presente un incoordinazione condilo-discale si cerca di riportare il disco più vicino alla sua posizione fisiologica, mentre se questo è completamente dislocato la terapia è volta a favorire un rimodellamento articolare che permetta una funzione soddisfacente.

Le principali tecniche che posso essere utilizzate sono:

• Tecniche di massaggio: circolare o trasverso, nel primo caso andrà ad interessare aree intra ed extraorali, più o meno superficialmente, alla ricerca di tender e trigger points (rollfing); nel secondo andrà a sciogliere tendiniti e contratture della muscolatura sottoccipitale.
• Massaggio connettivale: ricerca la stimolazione di recettori sensitivi cutanei e sottocutanei, riducendo l’ipereccitazione del sistema ortosimpatico che accompagna sempre il dolore cronico.
• Tecniche miofasciali: sono volte non solo al muscolo ma anche alla fascia che lo ricopre e consistono in una massaggio accompagnato da uno stiramento della fascia muscolare.

• • Tecniche dirette: consistono in stiramento e pressione leggeri e prolungati (circa 2 minuti) o in una pressione profonda mirata a schiaccaire la fascia muscolare contro l’osso sottostante.
  • Tecniche indirette: stimolano l’accorciamento delle fibre muscolari abbinato a pressione leggerissima, mantenuta anche per alcuni minuti, fino al completo rilasciamento muscolare. Fra le tecniche indirette ricordiamo le tecniche cranico-sacrali, che interessano il rachide cervicale superiore ed il cranio.

• Tecniche neuro-muscolari: mirano ad ottenere il massimo dello stiramento e del rilasciamento tramite riflessi inibitori e fatica muscolare.
  • Rilasciamento posizionale: con il massimo accorciamento delle fibre neuromuscolari si ricerca l’inibizione della scarica efferente dei circuiti ϒ muscolari.
  • Tecniche ad energia muscolare: ricercano l’inibizione tramite contrazione del muscolo interessato o del suo antagonista (con resistenze alla pressione dell’operatore o con movimenti contrari alla pressione dell’operatore).
• Tecniche di mobilizzazione: l’ATM presenta alcune peculiarità rispetto alle articolazioni, pertanto tutte le tecniche di mobilizzazione devono essere eseguite in uno stato di rilassamento muscolare e precedute da una distrazione mandibolare (mediante abbassamento dell’angolo mandibolare) per portare l’articolazione nella posizione di massimo gioco articolare. Così facendo si minimizzano i possibili danni e irritazioni articolari e si distendono preliminarmente i muscoli, riducendo eventuali dislocazioni del disco. L’approccio deve essere graduale, progressivo e non deve produrre o aggravare il dolore. La sequenza di movimenti può essere così schematizzata:
  • Distrazione verticale
  • Distrazione verticale con rotazione della sinfisi mentoniera verso l’alto
  • Distrazione verticale combinata a movimenti di protrusione
  • Distrazione verticale accompagnata da movimenti di lateralità
  • Movimenti accessori dell’ATM

Terapia fisica: costituisce un complemento della terapia manuale. Si attua mediante:

• Freddo: con impacchi di ghiaccio o con spray, provoca un’immediata vasocostrizione, seguita da vasodilatazione. Il freddo riduce il metabolismo, l’edema infiammatorio e aumenta la viscosità del liquido sinoviale; inoltre ha anche un effetto anestetico. L’efficacia sul rilascio di spasmi e contratture dipende dal gradimento soggettivo del paziente ma in generale è indicato in caso di dolore acuto.
• Caldo: con impacchi (a 40° per 20 minuti) o docce si ottiene un effetto fino a 0,5 cm dalla cute, con gli ultasuoni si arriva a 3cm. Il caldo rilassa i muscoli, può ridurre la percezione del dolore e aumenta la flessibilità del tessuto connettivo. Sembra più efficace nei dolori cronici.
• Correnti interferenziali: con TENS (transcutaneous Electrical Nerve Stimulator) o con correnti ad alto e basso voltaggio. Interferiscono con la conduzione elettrica del dolore e si ipotizza che stimolino la produzione di endorfine a livello centrale.
• Ionoforesi: è una sorta di iniezione senza ago, permette di somministrare farmaci dotati di polarità (FANS, cortsonici, salicilati) nella sede voluta senza gli effetti collaterali della somministrazione sistemica. E’ ancora incerto se i farmaci raggiungano nel sito concentrazioni terapeutiche o se l’effetto analgesico sia dovuto al passaggio della corrente elettrica.

Esercizio terapeutico: viene prescritto al paziente per mantenere i risultati raggiunti con la terapia manuale e per modificare abitudini posturali e funzioni scorrette, mediante l’annullamento della memoria dei tessuti molli verso le vecchie posizioni e il ripristino della normale lunghezza muscolare e mobilità articolare. Inoltre contribuisce a motivare il paziente per fargli assumere un ruolo attivo nella propria terapia. Agisce sulle relazioni fra rachide cervicale superiore e cranio, fra rachide cervicale superiore e cingolo scapolo-omerale e sulle relazione fra mandibola e mascella. E’ opportuno iniziare gli esercizi solo quando il dolore è cessato o fortemente diminuito e perché siano eseguiti non devono generare o aumentare il dolore, devono occupare solo pochi minuti della giornata del paziente ed essere di facile esecuzione. Si comincia prescrivendo solamente 1-2 semplici esercizi per poi aumentare numero e complessità gradualmente. Il programma è individuale per ogni paziente ma alcuni elementi comuni sono:

• Posizione di riposo della lingua contro il palato in posizione di riposo mandibolare
• Auto-massaggio: il paziente massaggia con i polpastrelli o con il palmo della mano il massetere e il temporale con movimenti circolari. Il massetere può essere spinto con il pollice intraoralmente e massaggiato da indice medio e anulare sulla guancia.
• Controllo della rotazione mandibolare in apertura
• Ricoordinazione dei movimenti della muscolatura mandibolare
• Esercizi di retrazione del rachide cervicale: la nuca viene estesa mentre il mentre i mento e la testa vengono spinti indietro.
• Esercizi di liberazione delle articolazioni del rachide cervicale

E’ fondamentale la compliance del paziente, che ad ogni seduta di controllo deve essere motivato e seguito con attenzione, modificando e personalizzando ogni volta gli esercizi e selezionando movimenti che alleviano il dolore o che non lo generano. Il paziente deve prestare attenzione alla relazione tra stress psicologico e dolore e cercare di modificare i propri stili di comportamento, magari avvalendosi di altre figure professionali.