Manuale di Terapia dei Disordini Temporomandibolari

Dr F Pedetta - Dr.ssa L Stefanelli

Aspetti psicologici nei DTM a cura della Dr.ssa Anna Maria Canova  (work in progress...)

Aspetti psicologici.

Il trattamento dei DTM ha lo scopo di creare le condizioni ottimali perché avvenga il processo di
guarigione e di adattamento.
Per un approccio “olistico” è importante che le terapie siano accompagnate da un sostegno psicologico e psicoterapeutico preferibilmente di tipo cognitivo comportamentale.
Questo tipo di approccio è particolarmente indicato in quanto il suo primo obiettivo è quello di promuovere l’adozione di un atteggiamento di problem-solving attivo per affrontare le numerose sfide associate all’esperienza del dolore cronico.
La terapia cognitivo comportamentale del dolore cronico (TCC) parte dal presupposto che la persona non smette di essere attiva a causa del dolore ma perché si è adattata all’idea di essere fisicamente invalida.
A questo punto la TCC del dolore cronico, consiste nello sfidare queste credenze e nell’insegnare ai pazienti dei modi per reintrodurre, in maniera sicura e controllata, delle attività gradevoli nella loro vita.
In questo senso, lo psicologo fornisce un importante aiuto per impostare strategie terapeutiche comportamentali, di stress management e nel trasmettere tecniche di coping, utili per controllare lo stato di ansia o di depressione, che spesso accompagna e sostiene queste sindromi.
Dal punto di vista neurobiologico, è ormai assodato che i meccanismi del dolore vengono influenzati sia dalla componente organica che da quella psicogena.
Infatti, i pazienti con dolore cronico hanno una prevalenza di depressione maggiore; è interessante notare che la depressione “rinforza” il dolore, aumentandone l’intensità e può comportare anche maggiore frequenza di ansia, fatica, stanchezza mentale e difficoltà di concentrazione.
In questo caso, è necessaria un’integrazione farmacologica con invio allo psichiatra.
Tale combinazione farmaco/terapia psicologica può diventare molto importante per alcuni pazienti, perché permette loro di lavorare meglio sul piano cognitivo comportamentale e viceversa.
E’ quindi importante che il dentista e lo psicoterapeuta valutino:
- Comportamenti che denotano presenza di stress, preoccupazioni eccessive, rimuginio ecc. (utilizzo interviste, colloqui, ecc.)
- Il tono dell’umore.
- Il ritmo sonno-veglia.
- Cambiamenti nelle abitudini alimentari.

Tecniche utilizzate dallo psicoterapeuta.
La psicoterapia può essere di considerevole utilità nei pazienti che soffrono di DTM per identificare tutte le dimensioni coinvolte (affettivo-emozionali, somatiche, cognitive e comportamentali) per una sua completa gestione, portando a un significativo miglioramento della qualità di vita.
Alcune tra le terapie maggiormente utilizzate nel trattamento psicologico dei DTM sono costituite da tecniche psicoeducazionali, tecniche di rilassamento ed eventuale terapia cognitiva atta ad agire su eventuali pensieri disfunzionali.
Molto utilizzato è anche il biofeedback che si è rivelato particolarmente efficace per le forme croniche.
In ogni caso la ricerca clinica ha dimostrato l’importanza fondamentale, per il buon fine del trattamento cognitivo comportamentale, del coinvolgimento del paziente; coloro che non si dimostrano motivati a investire il loro tempo in tal senso, con l’obiettivo di ottenere più tardi dei risultati positivi, saranno meno disponibili a seguire interamente il piano e abbandoneranno gli incontri dopo poche sedute.

Obiettivi della terapia psicologica.
Gli obiettivi che il terapeuta concorda con il paziente si possono riassumere in tre punti principali:
1. Determinare quali obiettivi generali si pongono.
Importante è individuare degli obiettivi realistici, che si possano raggiungere nell’arco di poche settimane.
2. Porsi dei piccoli obiettivi da raggiungere alla fine di ogni sessione di terapia che aiutino il paziente a raggiungere gradualmente l’obiettivo finale.
3. Associare dei “compiti a casa”, complementari alle sessioni di terapia, da eseguire ogni giorno fino alla successiva seduta.
All’inizio di ogni seduta, i risultati verranno discussi insieme al terapeuta al fine di valutare eventuali difficoltà del paziente e soprattutto rinforzare i suoi successi che non devono assolutamente essere sottostimati da quest’ultimo.

La valutazione del dolore.
Inizialmente,  prima di proseguire nel raggiungimento degli obiettivi è fondamentale fare una valutazione del dolore.
Allo studio medico possono afferire diverse tipologie di pazienti DTM ma la maggior parte di essi si mostra molto reticente a considerare la componente psicologica del dolore che sta provando e sostiene che il dolore è reale e che non ha bisogno di uno psicologo.
Diventa quindi fondamentale spiegare al paziente che è indispensabile trattare la persona in senso olistico e non considerare soltanto il sito del dolore come la testa o il collo.
Questo passaggio psico-educazionale viene effettuato attraverso un vero e proprio assessment del paziente, iniziale e successivo al trattamento, al fine di documentare ogni cambiamento riguardo al dolore e alle conseguenze che ha provocato nelle varie aree di vita.
Nella prima parte viene somministrata una intervista clinica della durata di 45 minuti circa, attraverso la quale la persona ha la possibilità di descrivere le sue condizioni di dolore e come esso ha pervaso la sua vita oltre ad altre informazioni, come i farmaci usati in precedenza, abuso di droghe o alcol e un accenno alla propria storia psicosociale (Otis, 2007).
E’ inoltre molto importante capire, attraverso interviste o questionari, quali sono quegli aspetti che aumentano o decrementano il dolore come, ad esempio, attività che si svolgono o cose che si pensano durante il giorno.
Scannerizzare un esempio di intervista?
Ulteriori informazioni saranno date dall’utilizzo di strumenti di autovalutazione partendo dal più semplice come quello di domandare alla persona il livello del suo dolore su una scala da zero a dieci, dove lo zero rappresenta l’assenza di dolore e il dieci il peggior dolore immaginabile, fino ad arrivare a veri e propri questionari come il McGill Pain Questionnaire (MPQ; Melzack, 1975) o l’SCL 90.
Le strategie di coping usate in risposta al dolore possono essere individuate attraverso l’utilizzo del Coping Strategies Questionnaire-Revised (CSQ-R; Riley, Robinson, & Geisser, 1999) e lo stato dell’umore attraverso strumenti come il Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer, & Garbin, 1988), o lo State Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch, & Luschene, 1976).
E’ molto importante che tali inventari vengano somministrati subito dopo l’intervista assicurandosi che il paziente abbia ben compreso la consegna e spiegandogli che i risultati verranno discussi insieme la volta successiva e saranno utilizzati per organizzare insieme il trattamento in base ai suoi bisogni individuali.

Aspetti psico educazionali.
Durante gli incontri di assessment con lo psicoterapeuta generalmente i primi cinque dieci minuti di ogni sessione vengono dedicati a rivedere con il paziente i risultati dei test di autovalutazione al fine di annotare le aree di forza e le modalità di coping del paziente e le aree nelle quali potrebbe utilizzare dei compiti addizionali.
Inoltre, si comincerà a menzionare al paziente, che gli verranno proposti degli obiettivi da raggiungere alla fine di ogni sessione e che, in particolare, si concorderanno delle mete in quelle aree dove la persona è più fragile.
A questo punto è importante far comprendere alla persona che il suo dolore cronico, che dura cioè da più di sei mesi, non ha soltanto una componente di danno fisico (ad esempio un tessuto,ecc.) ma persiste anche una componente emotiva, quindi psicologica.
Chiedendo al paziente stesso di raccontarci come il dolore pervade diversi ambiti della sua vita lo portiamo a diventare consapevole di come l’esperienza del dolore vada a contagiare le sue attività quotidiane, i suoi pensieri e le sue sensazioni.

Il ciclo del dolore, distress e comportamenti disfunzionali.
L’utilizzo del disegno del ciclo del dolore è spesso un modo valido per dimostrare la relazione tra dolore, distress (pensieri e sensazioni), e comportamenti disfunzionali.