Dolore dentale non odontogeno 

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a cura del Dr. Massimiliano Di Giosia (Centro per i Disordini Temporomandibolari, via Cavour, 4 Pisa. Tel. 050-9711094)

Generalmente si pensa che il dolore sia un “ segnale di avvertimento” inviato dai tessuti periferici al sistema nervoso centrale affinche’ metta in atto dei meccanismi protettivi allo scopo di minimizzare possibili lesioni o insulti esterni.

A volte il dolore perde la sua funzione di avvertimento e si comporta in modo diverso. Esistono diversi tipi di dolore e per poter capire la differenza bisogna definire due termini molto importanti che ricorrono spesso nel campo della medicina del dolore:

• SEDE del dolore: il punto dove il paziente avverte il dolore
• ORIGINE del dolore: il punto da dove il dolore origina

Il tipo di dolore piu comune e’ il dolore primario che ha sede e origine nello stesso punto. Ad esempio, nel caso del mal di denti il paziente avverte dolore in un dente che presenta una patologia cariosa.

In altri casi invece sede e origine del dolore non corrispondono e il paziente puo’ avvertire dolore in una zona diversa dall’origine. Ad esempio in caso di infarto del miocardio molti pazienti avvertono dolore al braccio, collo e mandibola.
In questo caso si tratta di dolore eterotopico o riferito.

Il fenomeno del dolore riferito non e’ estraneo al cavo orale e tra le varie condizioni possiamo avere un dolore dentale non odontogeno, dove il dolore viene avvertito in un dente che non e’ l’origine del dolore.

Alcuni pazienti lamentano un dolore dentale persistente senza
un’ apparente patologia dentale, come ad esempio una lesione cariosa o parodontale.
Questi pazienti consultano svariati dentisti e altri specialisti in cerca di una soluzione e a volte vengono sottoposti a devitalizzazioni, estrazioni e altre procedure senza beneficio.

Il dolore dentale non odontogeno comprende un gruppo di condizioni in cui il dolore e’ causato da patologie in strutture diverse dal dente. Siccome il dolore si presenta come un mal di denti, la causa puo’ essere difficile da diagnosticare e puo’ mettere in difficolta’ sia il paziente che il dentista.

Il dolore dentale non odontogeno si puo’ presentare con diverse caratteristiche. Alcuni pazienti hanno una dolenzia continua, poco intensa e altri hanno un dolore intensissimo descritto come pulsante, acuto e lancinante. Il dolore puo essere costante o episodico. Di solito viene avvertito nel dente o nelle strutture circostanti come osso e gengiva. Puo persistere per settimane o anni. E’ importante non eseguire procedure irreversibili, come ad esempio estrazioni, se non si e’ certi della diagnosi.

TIPI DI DOLORE DENTALE NON-ODONTOGENO

1. DOLORE DENTALE DI ORIGINE MIOFASCIALE
2. DOLORE DENTALE DI ORIGINE NEUROPATICA
3. DOLORE DENTALE DI ORIGINE NEUROVASCOLARE
4. DOLORE DENTALE DI ORIGINE CARDIACA
5. DOLORE DENTALE DI ORIGINE SINUSALE

DOLORE DENTALE DI ORIGINE MIOFASCIALE

Il dolore miofasciale e’ un tipo di dolore muscolare caratterizzato dalla presenza di “Trigger Points” (punti grilletto). Questi “punti grilletto” sono siti muscolari che alla palpazione si manifestano come noduli o bande di contrattura marcatamente piu dolente rispeto alle aree contigue. La palpazione puo’ provocare una risposta contrattile locale e un dolore riferito in zone distanti caratteristiche. Nel caso dei muscoli masticatori, possono riferire dolore ai denti e questo puo essere percepito come dolore intraorale o dentale. Il dolore puo’ aumentare con l’utilizzo dei muscoli, ad esempio durante la masticazione. In tal caso il trattamento consiste nel trattare i muscoli e non i denti.

(Tratto da: Travell & Simons, 1983. Le croci nere rappresentano i “punti grilletto”, le aree rosse le tipiche aree dove viene avvertito il dolore)

DOLORE DENTALE DI ORIGINE NEUROPATICA

Il dolore neuropatico e’ causato da danni intrinseci al sistema nervoso.
Possiamo dividere il dolore neuropatico in due categorie principali:

• Episodico
• Continuo
  
  
  I dolori neuropatici episodici sono caratterizzati da episodi di dolore intensissimo seguiti da remissione completa. Un tipico esempio di dolore appartenente a questa categoria e’ la nevralgia del trigemino.
  Il nervo trigemino e’ il quinto nervo cranico e innerva faccia e denti. La nevralgia del trigemino e’ caraterizzata da episodi di dolore intensissimo, unilaterali, descritti come “scossa-elettrica”, che, a volte, possono essere “scatenati” da stimolazioni innocue come lavarsi i denti, mangiare o toccarsi la faccia. Il dolore a volte puo’ “mimare” un mal di denti. Nel suo stadio iniziale di pre-nevralgia del trigemino puo’ essere difficile da diagnosticare. A volte e’ necessario effettuare una risonaza dell’ encefalo per escludere patologie del sistema nervoso centrale come ad esempio tumori o sclerosi multipla.. Nella maggior parte dei casi la nevralgia del trigemino puo essere trattata con dei farmaci. Procedure chirurgiche sono da considerare in caso di insuccesso della terapia farmacologica.
  
  
  Il dolore neuropatico continuo e’ un dolore persistente che puo’ variare in intesita’ ma senza remissione completa, il piu’ delle volte descritto come “bruciore, dolenzia”. Comprende una serie di entita’ cliniche in cui c’e’ stato un danno ai nervi sensitivi. Di solito inizia dopo un trauma alla faccia, denti o gengive. Il trauma puo’ essere l’estrazione di un dente, procedure chirurgiche o anche una semplice otturazione. Questo risulta in dolore e altri sintomi (“addormentamento”, formicolio, ipersensibilita’) che persistono anche dopo che il tessuto e’ normalmente guarito. Educazione e terapia farmacologica sono utilizzati per il trattamento del dolore neuropatico.

DOLORE DENTALE DI ORIGINE NEUROVASCOLARE (CEFALEA RIFERITA AI DENTI)

Emicrania, cefalea a grappolo ed emicrania continua sono tipi di mal di testa causati da cambiamenti nei nervi e vasi della testa. In alcuni casi, attraverso lo schema di riferimento del nervo trigemino, questi mal di testa possono anche essere avvertiti nei denti causando un “mal di denti”. Il dolore puo’ essere spontaneo, severo, pulsante e avere periodi di remissione. Il trattamento e’ diretto verso la causa della cefalea e spesso include terapia comportamentale e farmaci.

DOLORE DENTALE DI ORIGINE CARDIACA

Problemi cardiaci come angina pectoris o infarto del miocardio riferiscono il dolore alla spalla, braccio e mandibola. Possono anche riferire dolore ai denti. A volte il dolore dentale e’ associato al dolore toracico ma a volte e’ l’unico sintomo. Quando un mal di denti e’ di origine cardiaca di solito aumenta con l’attivita’ fisica e diminuisce con farmaci specifici per la patologia cardiaca (come ad esempio la nitroglicerina). Il trattamento va diretto alla patologia cardiaca.

DOLORE DENTALE DI ORIGINE SINUSALE

Patologie dei seni mascellari e/o della mucosa paranasale possono riferire dolore ai denti mascellari. Il dolore, di solito avvertito in piu denti, e’ descritto come dolente o pulsante. A volte e’ associato con una sensazione di pressione al di sotto degli occhi e puo’ aumentare abbassando la testa, esercitando pressione sopra l’area dei seni tossendo e starnutendo. Un’ anamnesi positiva per infezione dei tratti respiratori superiori, congestione nasale e/o sinusite dovrebbe far sospettare un mal di denti ad origine sinusitico. Test usati per effetuare una corretta diagnosi possono comprendere ispezione visiva del naso, radiografie e risonaza magnetica. L’ applicazione di anestetico locale in corrispondenza delle zone di origine del dolore dovrebbe ridurre o eliminare il dolore. Trattamento con antistaminici, decongestionanti e antibiotici sono spesso utili.



(Tratto da Wolff. Zone della mucosa paranasale/seni mascellari e corrispettive aree di riferimento del dolore)

NEOPLASIE E ALTRE LESIONI

Alcuni tumori, aneurismi ed altre lesioni intracraniche possono riferire dolore nella cavita’ orale e ai denti. Il mal di denti e’ generalmente accompagnato da altri disordini neurologici e sintomi sistemici come dimagrimento, affaticamento etc. Questi sintomi devono far sospettare cause sistemiche per il mal di denti. Alcuni tumori possono anche apparire nella vicinanza degli elementi dentari e causare mobilita’ dentale. Queste patologie sono rare e ovviamente il trattamento va diretto alla causa del dolore.


Bilbliografia

Okeson Jeffrey. Bell’s orofacial pains: The clinical management of Orofacial Pain. 6th edition. Quintessence publishing, 2006.

Okeson Jeffrey. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th edition. Mosby, 2008
(In Italiano e’ disponibile la quinta edizione pubblicata da Edizioni Martina, Bologna)