le agenesie dentali degli incisivi laterali superiori
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La terapia implantare nei casi delle agenesie dentali è l'epilogo di un trattamento ortodontico che deve essere programmato molti anni prima e che presenta aspetti peculiari ( Zuccati '93 ).
Un articolo di Thilander ('99) riferisce i risultati della terapia implantare attuata fra i 13 e i 19 anni d’età, per sostituire quindici incisivi superiori, soprattutto laterali, mancanti per agenesia, in dieci pazienti, seguiti poi per otto anni dopo la protesizzazione.
Tutti gli impianti si sono osteo-integrati ma in alcuni casi i denti adiacenti hanno continuato la loro eruzione, con conseguente movimento apparente degli impianti in senso apicale (infraocclusione).
L' infraocclusione si verificava nei casi protesizzati prima della fine della crescita ma anche quando il rapporto interincisivo non era corretto e stabile o erano stati fatti movimenti intrusivi degli elementi naturali.
Dunque la terapia implantare può essere effettuata con pieno successo solo a crescita ultimata e al termine di un trattamento ortodontico razionale. Cerchiamo pertanto di fare il punto sulla programmazione ortodontica finalizzata alla terapia implantare, nei casi di agenesia dentale degli incisivi laterali superiori.
Le soluzioni possibili sono due:
- chiusura ortodontica dello spazio lasciato dal dente mancante
- riapertura di uno spazio sufficiente per la sostituzione protesica.
La scelta si basa sui seguenti parametri, elencati in ordine gerarchico: profilo, malocclusione, spazio disponibile in arcata e dimensioni dei denti.
La chiusura di spazi evita la protesi sostitutiva ma impone il rimodellamento coronale di molti denti e periodi di contenzione molto lunghi.
La coronoplastica serve a camuffare da laterale il canino mesializzato e da canino il primo premolare; le contenzioni servono a prevenire la riapertura di piccoli spazi, solitamente asimmetrici e mal gestibili protesicamente. Inoltre, la decisione di chiudere gli spazi è in pratica irreversibile.
Quindi la chiusura ortodontica dello spazio deve essere riservata a casi particolari di agenesia, come un profilo facciale convesso, magari associato a malocclusione di seconda classe, con un affollamento che necessita di estrazioni nell'arcata antagonista.
L'apertura di spazi permette di riportare la bocca ad un aspetto normale mantenendo anche la funzione canina, e costituisce la soluzione migliore della maggior parte dei casi, anche se impone la sostituzione protesica del dente mancante, con protesi a ponte o con corone su impianti.
I molari devono essere in prima classe: poiché la distalizzazione tardiva di tutti i molari superiori è estremamente difficoltosa, il trattamento deve iniziare in età precoce, pena la chiusura irreversibile degli spazi ad opera delle forze ortodontiche naturali .
Se si decide per l'apertura degli spazi con una preferenza per la successiva protesizzazione con impianti degli elementi mancanti, i compiti dell'ortodonzia sono:
rendere parallele le radici degli incisivi centrali e dei canini aprendo uno spazio mesio-distale sufficiente per l'impianto, sia al livello inter-coronale che inter-radicolare;
favorire, se possibile, l’eruzione dei canini in posizione mesiale, accanto agli incisivi centrali, in quanto il successivo movimento di distalizzazione lascia una cresta ossea più spessa (stabile nel tempo) di quella lasciata dalla sola perdita del laterali decidui.
Evitare movimenti intrusivi o perlomeno assicurare stabilità dei denti frontali tramite contenzione fissa, per prevenire l' infra-occlusione dell'impianto. Ricordiamo che lo slivellamento del margine gengivale può essere corretto solo mediante l'asportazione dell'impianto, ricostruzione o rigenerazione della cresta ossea e nuovo impianto.
L'applicazione di questi principi ha permesso di trattare con risultati soddisfacenti 18 pazienti portatori di agenesia di uno o due laterali superiori, utilizzando impianti in tredici casi.