La distalizzazione dei molari: diverse tecniche a confronto

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In ortodonzia, si è sempre cercato di fare delle cure che fossero indipendenti dalla cooperazione del paziente. Questo per eliminare un fattore variabile che può influire sulla riuscita della terapia. Troppe volte, con gli apparecchi mobili si è infatti data la colpa al giovane paziente, che non li portava come dovuto e per questo la cura non ha avuto successo.

• La trazione extraorale  (voto: 9,5)
  Nella distalizzazione molare (seconda classe), da sempre si è usata la trazione extraorale (Kinsley) ma richiede un’ottima collaborazione per raggiungere gli obiettivi. Vediamo come agisce:
  - si sceglie che tipo di trazione assegnare al nostro paziente, cervicale o alta, a seconda del quadro verticale presente: brachifacciale e normofacciale oppure dolicofacciale.
  - si sceglie il tipo di forza da applicare: leggera (200-400 grammi) per ottenere il movimento del molare senza avere affetti ortopedici sul mascellare superiore; pesante (600-1500 grammi) per ottenere meno spostamento dentale e più effetto ortopedico (nelle seconde scheletriche con mascellare superiore avanzato).
  - si spiega ai genitori che la trazione extraorale (baffo) deve essere portata per almeno 13 ore al giorno e questo comporta che deve essere messa ogni volta che il paziente entra in casa, anche solo per mezz’ora, in modo da sommare le varie frazioni di ora ed arrivare, compresa la notte alle fatidiche 13 ore. Questo deve essere fatto per tutti i giorni della settimana, in modo continuativo; se dovesse esserci un periodo di una settimana in cui la trazione non venisse inserita, questo risulterebbe deleterio sul progresso della terapia.
  Come agisce?
  Distalizzando i molari, la trazione extraorale, esercita una forza distalizzante anche sui premolari (e in maniera minore sui canini) attraverso le fibre transettali; è infatti comune osservare come i premolari si spostino indietro “spontaneamente”. Quando i molari raggiungono la posizione di prima classe, spesso anche i premolari sono in posizione. Non rimane che distalizzare i canini e poi arretrare il gruppo incisivo. 

• L’arco di Wilson (voto:7,5)
  Nel tentativo di distalizzare i molari senza l’ausilio della trazione extraorale, è stata sviluppata una tecnica che fa uso di molle ed elastici. La cooperazione è sempre richiesta, ma solo per l’utilizzo degli elastici (giorno e notte) da portarsi con una sequenza molto particolare.
  L’arco di Wilson si inserisce nei tubi per la trazione extraorale ed ha una molla che li spinge indietro e che è tenuta ferma mesialmente da un unsa dell’arco stesso. Dunque non è compressa tra premolari e molari e pertanto non esercita nessuna spinta mesializzante sui premolari che sono liberi di distalizzare in modo naturale, come con la trazione extraorale. La spinta in avanti la subiscono però gli incisivi, che dovranno essere tenuti in posizione dagli elastici di seconda classe (vedi anche l’ancoraggio in ortodonzia). Infatti, nel protocollo di utilizzo dell’arco di Wilson, prima dobbiamo preparare l’arcata inferiore come ancoraggio, perché dovrà subire una spinta in avanti data dagli elastici per un periodo molto lungo (circa 1 anno e mezzo). Per affrontare ciò, l’arcata inferiore deve almeno avere un filo dello spessore do 0,018 per 0,025 in acciaio, altrimenti perde subito ancoraggio. Una volta raggiunta la prima classe molare, gli elastici di seconda classe dovranno essere continuati per tutta la cura, visto che dovranno distalizzare i canini e poi correggere l’overjet con l’arretramento del gruppo incisivo.
  Dunque c’è un grosso pedaggio da pagare in termini di ancoraggio per l’arcata inferiore, che dovrà essere controllata per tutta la cura in modo da non subire spostamenti eccessivi in avanti. Gli elastici di seconda classe, inoltre hanno anche degli effetti collaterali, soprattutto nell’apertura del morso per l’estrusione del molare inferiore. 

• Molle ed elastici  (voto: 6)
  
  La tecnica è molto simile all’arco di Wilson, solo che la molla viene inserita direttamente nel filo e compressa tra molari e premolari. In questa maniera, il sistema è comunque meno efficiente perché i premolari non sono liberi di spostarsi indietro naturalmente ed anzi vengono spinti in avanti. Gli elastici, come con l’arco di Wilson, servono a frenare la spinta in avanti dei premolari e si ancorano sull’arcata inferiore che farà da ancoraggio. Il tempo del loro utilizzo è più lungo rispetto all’arco di Wilson (devona distalizzare anche i premolari) ed i loro effetti collaterali sull’arcata inferiore gli stessi (perdita di ancoraggio con vestibolarizzazione degli incisivi ed apertura del morso). L’efficienza meccanica è inferiore all’arco di Wilson, perché i premolari non distalizzano spontaneamente e vanno poi spostati con gli elastici. 

• Pendulum di Hilgers, Distal Jet, fast Jet etc (voto:3)
  
  Con questi apparecchi non occorre cooperazione, visto che non è previsto l’utilizzo della trazione extraorale o degli elastici di seconda classe.
  Sono stati raccolti in un'unica categoria perchè la distalizzazione dei molari è affidata ad una molla, mentre l’apparecchio stesso è frenato dalla spinta uguale e contraria verso l’avanti da un bottone di resina sul palato e dai premolari.. Il risultato è un apparecchio con scarsissima efficienza meccanica visto che spinge in avanti i premolari (senza lasciarli distalizzare naturalmente) e non riesce ad avere un buon ancoraggio. Inevitabilmente ci si trova di fronte a perdita di ancoraggio con premolari e canini in posizioni peggiori rispetto all’inizio della cura. La distalizzazione stessa dei molari non è garantita e spesso se ne sposta uno solamente; nel caso del distal jet ad esempio, ne viene sconsigliato l'uso nei casi di seconda classe bilaterale (cioè la maggior parte). 

• Molle e minimpianti come ancoraggio (voto: 9)
  
  Il sistema è studiato in modo da non richiedere cooperazione al paziente (niente elastici o trazione extraorale) e di affidarsi per l’ancoraggio, non ai premolari e nemmeno ad un bottone di resina (risultati inefficaci) ma ai minimpianti inseriti nell’osso, che offrono un ottimo ancoraggio. In pratica, la molla che spinge i molari viene fermata da questi impianti in modo da non esercitare nessuna forza mesializzante sugli altri denti. Anche in questo caso, per sfruttare al massimo le potenzialità, i premolari vanno lasciati liberi di potersi muovere spontaneamente e non vanno quindi agganciati all’apparecchio. 

• Herbst, Jasper jamper, etc (voto: 5)
  
  Non richiedono cooperazione da parte del paziente perché non fanno utilizzo di elastici o di trazione extraorale. In pratica viene costruito un apparecchio che obbliga il paziente a chiudere in una posizione della mandibola più avanzata, nell’assunto che questo possa sviluppare una crescita della stessa in avanti. Dopo circa sei mesi si tolgono ed il paziente pare chiudere correttamente in prima classe. Con il passare del tempo però, la mandibola (il sistema muscoloscheletrico) perde la “memoria” e torna piano piano nella sua posizione originale, recidivando in seconda classe.
  Questo sistema si basa sulla possibilità di far crescere una mandibola in tempi brevi, solamente costringendola in una posizione avanzata. Non è affidabile.